FICHE Diagnostic du trouble de l’usage d’opioïdes

 FICHE Diagnostic du trouble de l’usage d’opioïdes
Bon usage des médicaments opioïdes : antalgie, prévention
et prise en charge du trouble de l’usage et des surdoses
Validée par le Collège le 10 mars 2022
Définitions du trouble de l’usage et autres entités cliniques
Trouble de l’usage de substance. Le trouble de l’usage de substance est basé sur l'identification
d'un modèle pathologique de comportements dans lequel les patients continuent à utiliser une substance
malgré des problèmes (personnels, familiaux, socioprofessionnels, etc.) considérables liés à son
utilisation. Il existe des critères spécifiques décrits dans la classification du DSM-5 issu de l’Association
américaine de psychiatrie.
Trouble de l’usage d’opioïde (TUO). Trouble de l’usage impliquant des opioïdes comme substance
en cause. Ce diagnostic dimensionnel est apparu dans la 5e édition du Manuel diagnostique et statistique
des troubles mentaux (DSM-5). Il regroupe les notions catégorielles d’abus et d’addiction (« dépendance
» de l'édition précédente, et est caractérisé par l'identification des conséquences
personnelles, sociales, professionnelles d'un usage répété à compulsif d'opioïdes.
Addiction. Trouble neurobiologique primaire et chronique dont le développement et les manifestations
sont influencés par des facteurs génétiques, psychosociaux et environnementaux. Le concept clinique
d’addiction est inclus dans le diagnostic de « Trouble de l’usage de substance » et se caractérise par
des comportements qui incluent un ou plusieurs des éléments suivants : altération du contrôle de la
consommation de la substance en cause, consommation compulsive, poursuite de la consommation
en dépit de ses conséquences négatives pour l’individu et/ou son entourage et besoin impérieux de
consommer la substance (craving).
Craving. Concept clinique caractérisé par un désir intense et irrépressible de consommer une substance.
La persistance de ce besoin impérieux est corrélée au risque de rechute du trouble de l’usage
de substance.
Dépendance physique. État d'adaptation dans lequel se trouve un patient lorsqu’une substance exogène
autour de laquelle son organisme a rétabli son équilibre (phénomène de tolérance). Ce phénomène
s'objective lorsque cette substance exogène n’est plus régulièrement et/ou quantitativement
administrée, provoquant un déséquilibre qui entraîne l'apparition caractéristique d'une sensation physique
et psychique désagréable, appelée syndrome de sevrage.
Mésusage. Appliqué aux substances psychoactives, concept clinique suffisamment large pour englober
la plupart des utilisations non conformes, prescrites ou non, y compris pour les personnes qui ne
répondent pas aux critères de trouble de l’usage de substance. Appliqué aux substances prescrites, il
fait référence à toutes les utilisations intentionnelles inappropriées ou autres que celles pour lesquelles le médicament a été prescrit. Le terme « abus » a parfois une définition similaire, notamment dans la
littérature anglo-saxonne, mais se réfère de préférence à l'utilisation non thérapeutique de la substance.
Pseudo-addiction. Appliquée à la douleur, la pseudo-addiction désigne un usage non conforme des
traitements antalgiques prescrits à un patient dont la douleur est incorrectement prise en charge ou
insuffisamment soulagée. Dans ce contexte, la pseudo-addiction disparaît avec l'amélioration de la
prise en charge antalgique.
Dépendance physique aux médicaments opioïdes
Le développement d’une dépendance physique aux médicaments opioïdes est inhérent à tout traitement
prolongé par opioïdes, mais reste parfois asymptomatique. La survenue d’une dépendance physique
aux médicaments opioïdes, sans critère de trouble de l’usage et sans facteur de risque associé,
doit faire poser la question de la durée du traitement antalgique.
S’il n’existe pas de douleur résiduelle, il est recommandé de proposer une réduction lente et planifiée
de l’antalgique opioïde. Néanmoins, il n’existe pas de stratégie d’arrêt par diminution progressive réellement
validée. Il existe par ailleurs un risque que des douleurs de sevrage surviennent au cours de
ce processus, surtout si la réduction de dose est trop rapide. Il est important de prévenir initialement
le patient que la survenue de telles douleurs ne signifie pas que le traitement est nécessaire et doit
être maintenu, mais qu’il a entraîné un état de dépendance physique dont les signes de sevrage peuvent
se manifester par des douleurs.
S’il existe des douleurs résiduelles, il est recommandé de réévaluer leur étiologie et de rechercher une
hyperalgésie induite par les opioïdes. Cette hyperalgésie, liée à une activation des systèmes facilitateurs
de la nociception via les récepteurs NMDA, se traduit en effet cliniquement par :
‒ une majoration de l’intensité des douleurs ;
‒ une sensibilité accrue à la douleur ;
‒ une extension de la douleur au-delà de la zone de stimulation nociceptive.
Dans cette situation particulière, l’augmentation de la posologie des opioïdes ne permet pas d’abaisser
l’intensité douloureuse, à la différence du phénomène de tolérance où il existe une perte d’efficacité
des opioïdes.
La mise en place de mesures pharmacologiques et/ou non pharmacologiques visant à soulager la
douleur du patient doit être un préalable à toute stratégie de réduction de posologie de l’opioïde. En
effet, une réduction amorcée sans prise en charge efficace de la douleur risque d’exposer le sujet à
une majoration des douleurs et à un échec de la réduction des doses de l’opioïde. En cas de difficulté
dans la prise en charge, il est recommandé d’orienter le patient vers un spécialiste de la douleur, qui
déterminera dans quelle mesure il peut être nécessaire d’organiser un relais par un autre antalgique
opioïde (dont la diminution de dose serait plus facile), et qui mettra en place des approches non médicamenteuses
associées.
Face à une situation de trouble de l’usage des médicaments opioïdes associé à une dépendance
physique, potentiellement responsable au long cours de troubles du sommeil ou d'une majoration de
troubles psychiques pré-existants, la prise en charge doit être systématiquement coordonnée en milieu
spécialisé, par une double prise en charge algologie/addictologie et repose sur des stratégies multidisciplinaires :

‒ traitement adapté d’éventuelles douleurs résiduelles par une approche multidisciplinaire et
pluriprofessionnelle (réadaptation des médicaments antalgiques, arrêt progressif, mesures non
médicamenteuses) ;
‒ traitement des éventuelles comorbidités psychiatriques et prise en charge des problématiques
sociales associées, nécessitant l’articulation éventuelle avec une consultation psychiatrique et
un accompagnement socioéducatif ;
‒ traitement des comportements addictifs, si nécessaire, par un médicament de substitution aux
opioïdes (MSO).
Diagnostic d’un trouble de l’usage
Évaluation clinique
Le clinicien doit diagnostiquer un trouble de l’usage d'opioïdes en utilisant les critères du DSM-5
(cf. p. 4). La classification de la CIM-11, restée sur une vision catégorielle et non pas dimensionnelle
des troubles de l’usage, est moins adaptée à la clinique.
Un usage plus prolongé qu’attendu d’antalgiques opioïdes pour des douleurs aiguës per- ou postopératoires
nécessite une réévaluation attentive de la douleur.
Le trouble de l’usage d'opioïdes est principalement diagnostiqué sur la base des antécédents et de
l’anamnèse du patient et d'une évaluation complète qui comprend un examen clinique.
Les patients atteints d’un TUO doivent systématiquement bénéficier d’une recherche de potentielles
douleurs associées dont l’absence de prise en charge pourrait aggraver le TUO existant.
Dans le cadre de la douleur chronique en soins de premier recours, des outils simples tels que le POMI
(Prescription Opioid Misuse Index) peuvent être utilisés pour rechercher un trouble de l’usage dans le
cadre du suivi.
Les patients évalués pour un trouble de l’usage d'opioïdes devraient être également interrogés sur leur
état de santé psychique et l’existence d'éventuelles comorbidités psychiatriques. De plus, il est recommandé
d’interroger les femmes en âge de procréer sur leur méthode de contraception et de leur proposer
un test de grossesse.
Examens paracliniques
Un test urinaire permet d’objectiver les consommations récentes d’opioïdes mais n’est pas pathognomonique
pour le diagnostic du trouble de l’usage.
Par ailleurs, compte tenu des comorbidités et des prises de risques, un bilan sanguin initial est recommandé
: numération formule sanguine, ionogramme, créatinine, bilan hépatique ainsi qu’un bilan infectieux
(hépatites B et C, VIH, infections sexuellement transmissibles). Tout autre bilan spécialisé
peut être envisagé selon les points d’appels cliniques.
Si une mise sous médicament de substitution est envisagée, un électrocardiogramme est recommandé
pour évaluer l’intervalle QT avant la mise en route de la substitution, en cas d’hypokaliémie ou de
médicaments concomitants connus pour allonger cet intervalle.

Critères diagnostiques du trouble de l’usage d’opioïdes d’après le DSM-5
Mode d’utilisation inadapté d’opioïdes conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance,
cliniquement significative, caractérisé par la présence de deux (ou plus) des manifestations
suivantes, à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois :
1. Les opioïdes sont souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée
que prévu ;
2. Il existe un désir persistant ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’utilisation
d’opioïdes ;
3. Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir des opioïdes, utiliser des
opioïdes ou récupérer de leurs effets ;
4. Craving ou une envie intense de consommer des opioïdes ;
5. Utilisation répétée d’opioïdes conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail,
à l’école ou à la maison ;
6. Utilisation d’opioïdes malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents,
causés ou exacerbés par les effets des opioïdes ;
7. Des activités sociales, occupationnelles ou récréatives importantes sont abandonnées ou réduites
à cause de l’utilisation d’opioïdes ;
8. Utilisation répétée d’opioïdes dans des situations où cela peut être physiquement dangereux ;
9. L’utilisation des opioïdes est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique
ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par cette substance
;
10. Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
− a. besoin de quantités notablement plus fortes d’opioïdes pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré,
− b. effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité d’opioïdes ;
11. Sevrage, caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :
− a. syndrome de sevrage aux opioïdes caractérisé (cf. diagnostic du syndrome de sevrage aux
opioïdes),
− b. les opioïdes (ou une substance proche) sont pris pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.
Présence de 2 à 3 critères : trouble de l’usage d’opioïdes léger
Présence de 4 à 5 critères : trouble de l’usage d’opioïdes modéré
Présence de 6 critères ou plus : trouble de l’usage d’opioïdes sévère
D’après : American Psychiatric Association. DSM-5. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Issy-les-Moulineaux:
Elsevier Masson; 2015.