L’approche psychothérapeutique

 Annexe 13. Agir en premier recours pour diminuer le risque alcool – L’approche psychothérapeutique
Intrication alcool et santé mentale
La comorbidité entre un trouble de l’usage d’alcool (ou du moins un usage problématique d’alcool) et
un trouble mental (ou pathologie duelle) est associée à de nombreux processus synergiques morbides,
dont la modification des symptômes, la diminution d’efficience des traitements, l’aggravation de leur
évolution. Le diagnostic précoce et l’accompagnement adapté de l’une et l’autre de ces conditions sont
donc très importants.
Parmi les associations les plus fréquemment rencontrées :
‒ dépression, dont la plus grave conséquence de l’usage d’alcool est le risque suicidaire, l’alcool
favorisant la réalisation de gestes suicidaires graves ;
‒ troubles de type anxiété généralisée (dont la prévalence est plus élevée que dans la population
générale) incluant notamment : la phobie sociale, le trouble panique, l’agoraphobie, le trouble
obsessionnel compulsif ;
‒ syndrome de stress post-traumatique ;
‒ toute autre affection mentale.
Certains troubles psychiques sont réactionnels à un usage problématique d’alcool quand d’autres le
favorisent du fait de son effet psychotrope (usage auto-thérapeutique, par exemple anxiolytique). Ainsi,
la détresse et la fragilisation psychologiques provoquées par un traumatisme peuvent favoriser des
consommations excessives d’alcool visant à mieux surmonter le stress (comme son intitulé de trouble
de stress post-traumatique ou TSPT l’illustre bien).
Quelle que soit la situation d’une personne, qu’il s’agisse d’évènements de vie critiques (deuil, rupture,
accident, perte d’emploi, etc.), d’un contexte particulier (violences, perte d’autonomie), de manifestations
en lien avec une pathologie somatique ou psychiatrique, la consommation d’alcool a pu prendre
une place particulière dans la vie de la personne. L’usage d’alcool peut représenter une stratégie
adaptative, un moyen auto-thérapeutique de faire face, et de ce fait acquérir une fonction particulière
dans l’économie psychique de la personne.
L’approche psychothérapeutique
Un travail en psychothérapie peut permettre de changer de comportement, de manière de penser ou
de réagir. Il peut favoriser une amélioration des capacités de la personne à résoudre des problèmes,
à faire des choix, à s’affirmer.
Quelle que soit la problématique à l’origine de l’engagement dans une psychothérapie (en lien ou pas
avec l’usage d’alcool), cela peut contribuer à la diminution du risque alcool, à la préservation de la
santé et de la qualité de vie.
La psychothérapie pourrait se définir comme un traitement psychologique en réponse à des symptômes
ou troubles psychologiques, à des perturbations du comportement ou de la régulation des émotions. D’une manière générale, face à une souffrance ou une détresse psychologique, il s’agira de
favoriser chez le patient des changements significatifs dans le fonctionnement cognitif, émotionnel,
comportemental ainsi que dans son système interpersonnel et dans son état de santé en général.
Ce traitement se fonde sur une relation interpersonnelle de type professionnel avec le psychothérapeute
et une approche psychothérapeutique spécifique qui va guider les interventions vers le changement.
Le champ des psychothérapies regroupe une grande diversité de possibilités en référence à des théories,
des pratiques, voire des objectifs différents. Les différentes psychothérapies (individuelles ou en
groupe) les plus répandues et dont l’efficacité a été prouvée incluent les pratiques suivantes.
‒ La psychothérapie de soutien
Psychothérapie non structurée qui vise à apporter une aide et un soulagement face à des symptômes
ou problématiques ponctuels. Elle est centrée sur l’adaptation et le soutien moral. Elle n’a pas pour but
de mobiliser la personne dans une analyse de son fonctionnement en profondeur. En revanche, elle
pourra être le point de départ d’un autre type de psychothérapie.
‒ Les principales psychothérapies structurées :
 les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) : elles visent à comprendre et modifier
les comportements « inadaptés » ainsi que les pensées et émotions qui y sont associées ;
 les psychothérapies psychodynamiques ou d’inspiration analytique : elles ont pour objectif
de favoriser la prise de conscience et la compréhension de l’influence de difficultés et
conflits passés sur le fonctionnement actuel de la personne ;
 les thérapies systémiques : elles cherchent à identifier les déterminants des interactions
socio-familiales et les aspects dysfonctionnels qu’il serait possible de résoudre.
‒ Autres : thérapies interpersonnelles (TIP), thérapies de pleine conscience (mindfullness),
EMDR (Eye Movement Desensitization Reprocessing), thérapie d’acceptation et d’engagement
(ACT), hypnothérapie.
Certaines de ces psychothérapies sont dites intégratives. C’est-à-dire qu’elles s’inscrivent dans une
démarche combinatoire et multiréférentielle, qui autorise l’utilisation des outils et des champs théoriques
des différentes psychothérapies existantes, afin de proposer les soins les plus adaptés au patient.
Évaluation et orientation en santé mentale
Psychiatres et psychologues intervenant en premier recours, et qui seraient également psychothérapeutes,
peuvent évaluer un patient et lui proposer dans ce cadre une psychothérapie, s’ils évaluent
qu’il s’agit d’une bonne indication.
Les autres acteurs de premier recours, non spécialisés en santé mentale, qui repèrent un besoin d’accompagnement
psychologique en psychothérapie peuvent orienter l’usager vers un professionnel qualifié.
Celui-ci en appréciera la pertinence et les modalités.

Il s’agit alors pour le psychothérapeute de mettre en place l’accompagnement psychothérapeutique le
plus adapté à la problématique de la personne, aux symptômes ciblés, en veillant à rester au plus
proche de sa demande et de ses besoins et tout en tenant compte des éventuelles contre-indications
ainsi que de ses ressources psychiques et matérielles (coût financier, déplacements, mode de vie)
ainsi que de son engagement. Ceci se fera en cohérence avec les disponibilités et les compétences
du clinicien dans les approches spécifiques psychothérapeutiques (249). Au regard de la variété des
approches psychothérapeutiques, une orientation vers un autre professionnel psychothérapeute peut
s’avérer nécessaire, afin de travailler dans une autre approche ou avec des outils différents.
Les professionnels et structures d’accueil en santé mentale auxquels l’acteur de premier recours peut
se référer incluent :
‒ professionnels en activité libérale (psychiatres et psychologues en cabinet) ;
‒ dispositif d’accompagnement psychologique « Mon parcours psy »27 : il donne accès à un certain
nombre de consultations psychologiques remboursées par la CPAM (avec des psychologues
partenaires conventionnés répertoriés dans un annuaire 28 ) dans les indications
suivantes : trouble anxieux, trouble dépressif, trouble du comportement alimentaire léger à modéré
et sans critère de gravité, usage d’alcool, tabac et cannabis (hors TUA sévère). Ce dispositif
ne prend pas en compte la démarche directe vers un psychologue, ne propose qu’un
nombre de séances limité et implique un protocole par étapes impliquant en début et en fin de
parcours le médecin généraliste ;
‒ centre médico-psychologique (CMP) au titre de première interface avec le secteur public psychiatrique.
Le CMP permet un accueil gratuit, en urgence ou sur rendez-vous, de toutes personnes
en souffrance psychique. Son équipe pluridisciplinaire permet de recevoir des
personnes en difficulté avec l’alcool et présentant des troubles psychiques. À l’issue d’une évaluation
clinique, une orientation vers des professionnels qualifiés ou une structure adaptée
pourra être proposée.